・喫煙または裸火の使用申告書 消防本部・消防署関係書類 | 城陽市 kituen hafdakabi

喫煙または裸火の使用申告書

年　　月　　日 　　城陽市消防長　様

申告者　　　　　　 住所　　　　　　　　　 ( 電話　　　　　　　番 )

氏名　　　　　　　　印

防 火 対

象 物

所 在

地 ( 電話　　　　番 )

名 称 ^{主 要 用}

途

喫 煙 ま た は 裸 火 禁止場 所

名 称

　 禁 止 場

所 の 用 途

構 造  内 装 

使 用 火 の 種 別 喫煙、裸火 ^使用期 間

年　月　日　時　分から 年　月　日　時　分まで 使 用 場 所 

使 用 目 的  使 用 方 法  火災予防上講ずる措 置

使用責任者の職氏名 

防 火 管 理 者 氏 名 ^{収 容 人}

員 ^名

消防用設備等の概要 

そ の 他 必 要 な 事 項 

※ 　　受付 欄 ※ 　　　経過 欄

　備考　1 　この用紙の大きさは、日本工業規格 A4 とすること。

　　　　2 　法人にあつては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。 　　　　3 　※印の欄は記入しないこと。

　　　　4 　禁止場所の見取図を添付すること。